Según el diccionario de Porot: «La psicopatología, etimológicamente estudio de las dolencias del alma, puede definirse como una ciencia que toma su objeto de la psiquiatría y su espíritu de la psicología. En las fronteras de la medicina, lugar de la psiquiatría y de la filosof ía, y asiento de la psicología, la psicopatología asume la misión de elaborar la observación psiquiátrica en teoría del conocimiento del hecho psiquiátrico». En definitiva, la psicopatología es la fundamentación científica de la psiquiatría, para lo cual precisa delimitar conceptos generales con validez universal en el campo de la patología psíquica.
Su centro de interés es el hecho psiquiátrico entendido en un sentido amplio, donde no únicamente el síntoma es objeto de estudio. Su cuerpo de doctrina integra, por tanto, los conocimientos procedentes de la relación dialéctica sujeto-objeto: personalidad, conducta patológica, estructura familiar, perimundo social, etc. Desde esta amplia perspectiva, donde se acoge todo el saber que se extiende desde lo más orgánico-biológico a lo estrictamente psíquico, la psico patología intenta extraer conclusiones válidas para estruc turarse como ciencia.
Aunque éste no es el momento de acercarse a los métodos que sirven a la psicopatología, de lo expuesto se desprende que van desde los relacionados con el nivel más biológico (neurobiología) hasta los ligados al plano social (psicología y psiquiatría sociales), pasando por aquellos que inciden en el nivel personal del hombre desde un punto de vista objetivo o subjetivo (fenomenología clínica, psicodinamia, estudio de las funciones y de los rendimientos psíquicos, producción artística, etc.). En este vasto panorama es lógico que se puedan sobrepasar fácilmente los límites de lo estrictamente científico para caer en un peligroso reduccionismo biológicomecanicista (Castilla del Pino, 1986; Quintanilla, 1986) o
sociológico (Roth y Kroll, 1986; Vallejo, 1988), en el que el peso de la aprehensión del hecho morboso recaiga en el nivel más f ísico o más ambiental. Sobre esta maroma se desplaza la psicopatología, intentando no sobrepasar este dualismo radical y entrar, desde una metodología científica, en la comprensión de la conducta patológica (Tsuang y cols., 2004).
Sentadas las bases conceptuales de la psicopatología, vamos a referirnos a la psiquiatría, cuyo fundamento, tal como hemos dicho, está en aquélla.
La psiquiatría se ha definido como: rama de la medicina que se ocupa del estudio, prevención, tratamiento y rehabilitación de los trastornos psíquicos, entendiendo como tales tanto las enfermedades propiamente psiquiátricas como otras patologías psíquicas, entre las que se incluyen los trastornos de la personalidad.
Para la mayoría de autores, la psiquiatría es una rama de las ciencias médicas, cuyo carácter científico se alcanza a través de la psicopatología (Guimón, 1982). Sin embargo, la diferenciación entre psiquiatría y psicopatología que defiende la psiquiatría europea no se mantiene en la psiquiatría americana, para la que ambos términos son intercambiables.
Los aspectos diferenciales entre psicopatología y psiquiatría, según lo expuesto anteriormente, son los siguientes: 1) la psicopatología tiene por objeto el establecimiento de reglas y conceptos generales, mientras que la psiquiatría se centra en el caso morboso individual; 2) la psicopatología es una ciencia en sí misma, mientras que la psiquiatría toma la ciencia como medio auxiliar, pero trascendiéndolo hasta llegar al arte médico, que tiene su sentido en el quehacer práctico y en la relación terapeuta-paciente; 3) la psicopatología, partiendo de la unidad que es el ser humano, va descomponiéndolo en funciones psíquicas (percepción, memoria, conciencia, etc.) aisladas con el fin de analizar adecuadamente las leyes que rigen cada una de ellas, aunque sin perder de vista las conexiones funcionales intrapsíquicas, mientras que la atención de la psiquiatría se centra en el hombre enfermo, indivisible por definición y sólo accesible con un enfoque holístico, y 4) la psicopatología se desentiende de la terapéutica, eje y meta final de la psiquiatría.
Nos parece evidente que la psiquiatría ha estado, hasta la actualidad, incluida en la medicina, ya que su objeto es el hombre enfermo psíquicamente, pero ocupando un apartado peculiar de ella, puesto que es, a la vez, una ciencia natural y cultural, en función de la génesis heterogénea del hecho psíquico morboso, cuyas relaciones de causalidad hay que buscarlas entre una amplia gama de variables bio psicosociales.
De lo anteriormente expuesto se desprende que la psiquiatría tiene estrecha relación con: 1) la patología médica general, que atiende al ente morboso f ísico y sigue, con las debidas reservas, el modelo orgánico o médico; 2) la neurología, cuyo objeto es la patología de la vida de relación instrumental que permite establecer las relaciones mecánicas sujeto-objeto; 3) la psicología, que tiene por objeto la organización estructural no patológica del sujeto normal con su medio, y 4) la sociología, cuyo interés se centra en los fenómenos sociales colectivos.
Todas ellas se diferencian claramente de la psiquiatría, pero todas, a su vez, mantienen importantes conexiones con el cuerpo doctrinal de la misma, compuesto por modelos psicopatológicos de muy diversa naturaleza. La patología médica y la neurología son el fundamento del modelo biológico; la psicología propicia los modelos conductista e intrapsíquico, y la sociología, por su parte, es la base del modelo sociológico. A partir de los conocimientos que proceden de estas ciencias, la psiquiatría va acrisolándose como rama del saber científico.
En otra publicación (Vallejo, 1988a) hemos abordado en profundidad el tema de las fronteras de la psiquiatría, ya que en los últimos años se ha producido un giro importante hacia la comunidad con la consiguiente inflación de la clientela psiquiátrica. Esta situación no está exenta de peligros y críticas (Lancet, 1985), ya que una psiquiatría sin límites, que ofrezca de forma omnipotente soluciones a todos los problemas humanos, es a todas luces utópica y está condenada al fracaso, pues en la medida en que se aleja de la estricta patología psíquica y se acerca a los problemas humanos, sus posibilidades terapéuticas decrecen notablemente, ya que se introduce en campos colindantes (psicología, sociología).
En otro orden de cosas, se ha polemizado sobre la posibilidad de que las enfermedades mentales aumenten en determinadas épocas, como la esquizofrenia en el siglo xix, sin que se haya alcanzado una conclusión definitiva (Hare, 2002).
Aunque desde el punto de vista epistemológico la psiquiatría es una ciencia en evolución (Tizón, 1978), es evidente que tiene dificultades para sintetizar conocimientos y elaborar teorías. Hemos concretado tales dificultades en (Vallejo, 1988b):
1. Dificultad de aprehender el fenómeno psíquico, por varias razones: a) la introspección y la observación, que son todavía las vías regias para la captación de fenómenos psíquicos, están sujetas a múltiples condicionantes por su carácter subjetivo; b) en el mismo fenómeno psicopatológico coexisten ineludiblemente dos factores: el biológico, que da estabilidad y constancia al fenómeno, y el psicosocial, que le confiere la dimensión individual y/o cultural (Berrios, 1983; 1984); esta doble condición del hecho psicopatológico dificulta su aprehensión objetiva; c) escasa correlación, hasta el momento, de los síntomas y los estados psíquicos y la base biológica que los sustenta, y d) el hombre es el objeto y el sujeto que interviene en la captación del signo psicopatológico.
2. Contaminación ideológica de la psiquiatría. Si la neutralidad es dif ícil de mantener en cualquier ciencia, la psiquiatría es especialmente sensible a las crisis sociales y a la manipulación ideológica, por todas las razones expuestas en el apartado anterior. En otra publicación (Vallejo, 2007) hemos descrito los vaivenes de la psiquiatría, como las oscilaciones que a lo largo de los tiempos iban desde posiciones biologistas a otras de tipo social. Asimismo, en otro orden de cosas, se han descrito los contenidos cambiantes de las enfermedades psiquiátricas por razones culturales, terapéuticas u otras (Hare, 2002).
A pesar de las dificultades expuestas, la psiquiatría avanza y progresa en su devenir histórico, desde que en el siglo pasado adquiere un carácter científico y asume los postulados y métodos propios de la ciencia (Vallejo, 1988b; 1989). Berrios (1983; 1984; 1988a; 1988b) ha estudiado minuciosamente el desarrollo de la psicopatología descriptiva en el siglo xix y su incidencia en la psiquiatría actual. La psicopatología descriptiva se sustentó en los siguientes postulados básicos (Berrios, 1983; 1984): a) la estabilidad de las manifestaciones patológicas; b) la asociación duradera de la entidad y las manifestaciones que sirven a su diagnóstico, y c) las manifestaciones psicopatológicas son signos de un desajuste orgánico interno, clínicamente reconocibles a pesar de la incidencia psicosocial. En relación con este tercer punto, es importante señalar que el componente biológico que implica todo fenómeno psicopatológico confiere a éste una constancia y estabilidad que se mantienen a través de los tiempos y han permitido establecer sistemas diagnósticos y nosotóxicos cada vez más perfeccionados, a pesar del componente psicosocial, que participa igualmente en toda manifestación psicopatológica para modularla en función de la época y la cultura. Aunque la historia de la medicina se basa en el intento de convertir síntomas en signos, la psiquiatría vive la tragedia de no disponer apenas de signos y de marcadores biológicos (Baca, 2004), de forma que la psicopatología descriptiva ha cambiado poco desde el siglo xix (Villagrán, 2001; Berrios, 2005).
Tal como ha señalado el propio Berrios (1988b), la forma del síntoma garantiza la constancia porque da estabilidad en el tiempo y el espacio, en tanto que el contenido ayuda a establecer conexiones entre la enfermedad del sujeto y su pasado. En la misma línea cabe señalar que desde el siglo xix se establece una calibración del signo psicopatológico a dos niveles (Berrios, 1988a): a) superficial, que permite la delito. estructuración de definiciones operativas e instrumentos un diagnósticos, y b) profunda, que se elabora desde algoritmos es o imperceptibles elementos de diagnóstico, que dan lugar a reglas de decisión profunda y se transmiten por tradición oral, ya que se basan no sólo en la estructura f ísica del signo psicopatológico, sino con relación al resto de funciones, a la sin conducta general del sujeto y al marco externo en el que se manifiesta el fenómeno. En la práctica clínica se verifican constantemente estos presupuestos si consideramos que, al margen de la apariencia de un síntoma, el clínico decide su presencia y su veracidad en función muchas veces de lo que en el argot médico se conoce como intuición u ojo clínico, que trasciende la aparente realidad (gramática de superficie), pues se elabora según las mencionadas reglas de decisión profunda.
En el momento actual la psicopatología y la psiquiatría una están en un nivel epistemológico relativamente avanzado, en el que se buscan sistemas nosológicos solventes, ya que se Es han delimitado bastante los síntomas básicos de los diferentes trastornos, existe una voluntad de integrar los distintos elementos biopsicosociales que condicionan la patología psíquica y se rehúyen los reduccionismos (biológicos o psicosociales), se incorporan, sobre todo en investigación, las aportaciones de otras ramas del saber (genética, biología, estadística, informática, metodología de la investigación, etc.) y en el campo de la asistencia se han potenciado los dispositivos primarios y los intermedios (hospitales y centros de día, pisos protegidos, etc.), que favorecen la externalización de los pacientes de los hospitales psiquiátricos y facilitan la rehabilitación de los mismos y su tratamiento en la comunidad.
Sin embargo, existen todavía importantes puntos problemáticos que dificultan su desarrollo como ciencia (Vallejo, 2005):
1. No se ha conseguido aún un sistema nosológico que recoja fidedignamente los diferentes trastornos psíquicos y sea operativo para el diagnóstico y la investigación, ya que las clasificaciones son descriptivas pero sin modelos teóricos apriorísticos (Maj y cols., 2002; Kendell, 2003). Los recientes DSM, de procedencia americana, y la CIE-10, de la OMS, son esfuerzos loables por clasificar estas enfermedades con aceptables criterios de inclusión y exclusión, separando la clínica psiquiátrica de los trastornos de personalidad, con lo que se ha conseguido elevar notablemente el consenso diagnóstico entre los diferentes profesionales. Sin embargo, al rehuir los sistemas nosológicos de carácter etiológico, como los clásicos, y basarse especialmente en criterios descriptivos ateóricos (síntomas), la nosología psiquiátrica puede empobrecerse y caer en sistemas diagnósticos simples y escasamente válidos para la investigación si no incorpora nuevos elementos (especialmente biológicos). Por otra parte, está acechada por el llamado fenómeno de cierre, que se refiere al encorsetamiento que supone circunscribir el diagnóstico en el marco de unos síntomas concretos, decididos muchas veces por consenso en un comité de expertos, cuando puede que existan otros más específicos y los escogidos no todos tienen el mismo peso en el diagnóstico. Asimismo, es también problemático el hecho de que la valoración de los síntomas se hace de forma superficial y las categorías se constituyen por suma de síntomas sin consideraciones, en general, de los síntomas axiales o cardinales.
2. En línea con lo anterior, es necesario determinar con precisión los síntomas cardinales y accesorios de la clínica psiquiátrica, pues es probable que, a pesar del considerable avance en este campo, en el futuro se delimiten aspectos clínicos básicos que reconoceremos sobre la base de nuevos elementos diagnósticos de tipo clínico (p. ej., estudio preciso de la psicomotricidad o la afectividad), junto a otros elementos: evolución (p. ej., naturaleza de las recaídas) y respuesta terapéutica precisa. Faltan, asimismo, síntomas patognomónicos.
3. Asimismo, no están todavía fijados los síntomas precoces de los trastornos psíquicos, aquellos que subclínicamente anuncian la emergencia de la enfermedad, ya que con frecuencia se confunden tales síntomas con rasgos de la personalidad. Falta, pues, por delimitar lo que son elementos constitutivos de trastorno de lo que son peculiaridades caracterológicas que no requieren tratamiento.
4. La correlación entre las enfermedades psiquiátricas y la biología es todavía escasa. Tan sólo algunos hallazgos (como la relación del módulo agresividad-trastorno del control de impulsos y 5-HT, de esquizofrenias crónicas y anomalías de los ventrículos cerebrales o de los trastornos obsesivos con disfunciones de los circuitos frontosubcorticales) suponen una aproximación, todavía simple, al tema, pero, por el momento, los marcadores biológicos de las enfermedades psiquiátricas precisan mucha investigación.
5. Producto de las insuficiencias psicopatológicas y de la precariedad de síntomas patognomónicos, así como de la escasez de marcadores biológicos, se ha incrementado alarmantemente la comorbilidad (Vallejo y Crespo, 2000; Cloninger, 2002).
6. Cada vez existe más distancia y enfrentamiento entre clínicos e investigadores, pues éstos se introducen en la investigación cada vez más precozmente, sin una perspectiva global de la psiquiatría y utilizando sistemas de clasificación poco sólidos.
7. En relación con lo anterior, es necesario que la psiquiatría trabaje junto con otras disciplinas y se beneficie de los adelantos técnicos que se producen en la ciencia. Aquí tiene plena vigencia el teorema de Gödel cuando afirma que «ningún sistema lógico es completo; siempre habrá una serie de enunciados no deducibles desde el propio sistema». En efecto, el desarrollo de la psicopatología y la psiquiatría depende, en gran medida, del perfeccionamiento que se produzca en otras ramas del saber (genética, biología, psicología, etc.). A partir de la incorporación de nuevos elementos se podrán elaborar modelos de trastornos psíquicos más próximos a la realidad de la patología psíquica.
8. En la búsqueda de un avance eficaz de la psiquiatría, ésta ha incorporado lo que en medicina se ha denominado medicina basada en la evidencia, o mejor en pruebas (MBP), cuya estrategia es un proceso de 5 estadios (Gray, 2004): a) formular la pregunta; b) buscar las respuestas; c) detectar las pruebas; d) aplicar los resultados, y e) evaluar el resultado. Ensayos clínicos y metaanálisis son instrumentos básicos de la MBP, pero no están exentos de limitaciones (Roca y Cañellas, 2005).
En una obra reciente (Vallejo, 2012) hemos señalado las cuestiones que es importante tener en cuenta para que la psiquiatría, a pesar de sus progresos, no pierda el norte de su exitosa evolución:
1. La desaparición de los maestros, puesto que en la actualidad los ejes del conocimiento están en los modernos textos de diagnóstico, como los DSM.
2. Las lecturas de los residentes, que no leen ni saben apenas nada de los clásicos de la psiquiatría ni de la formación de ésta como ciencia.
3. Investigadores frente a clínicos, ya que en el pasado los investigadores procedían de la clínica, pero en el presente operan ya desde el principio desde una formación exclusivamente investigadora, sin base clínica, que no les permite tener una visión amplia y realista de la materia. Presentan, por tanto, datos vacíos de contenido y aplicación clínica.
4. La comorbilidad irrazonablemente elevada, producto de una base diagnóstica frágil y sin solidez clínica.
5. Peligroso declive de la estabilidad diagnóstica, que hay que vigilar para que se mantenga elevada en los trastornos psicóticos y no decaiga en el resto.
6. La nosología, caballo de batalla de la psiquiatría, que todavía no avanza con criterios sólidos y, por tanto, no ofrece clasificaciones fiables.
7. La diferencia clara entre trastorno y enfermedad mental, pues la psiquiatría acoge ambos, pero se precisa claridad para diferenciarlos.
8. La sobrevaloración del factor impacto, que si bien es importante no puede convertirse en el único punto de valoración de los psiquiatras.
9. Otros temas críticos, tales como: las oposiciones; el tipo de información, que es acrítica; la influencia aplastante de la psiquiatría americana; el poder de la administración; el declive del principio de jerarquización, etc.
En estas breves líneas de introducción al extenso campo de la psiquiatría hemos querido dejar constancia de que es una materia científica, en constante evolución y búsqueda de conocimientos sólidos. El momento actual es floreciente, desde que se recanalizan sus esfuerzos en el cauce de una medicina integral en la que se valoran los aspectos biológicos de la enfermedad y se consideran los factores psicosociales que modulan y condicionan su pronóstico. El peligro que la acecha es quedar desbordada por toda una serie de conflictos humanos que, si bien son tanto o más dramáticos que la propia enfermedad, se alejan de su competencia y de sus posibilidades terapéuticas.